Frequently  Asked  Questions  on  IVF  treatment  answered  by Dr. Charles  MPL.

        If  you  have  any  questions  or  concerns  about  various  aspects  of   IVF  treatment,   you  may  like  to  look  at  the  following  questions  and  answers.  Please  scroll  down  to  see  all  the  questions.


       IVF  treatment  with  Dr. Charles  MPL    


What  are  the  causes  of  infertility?

        Approximately  40%  is  of  male  origin,  40%  of  female  origin  and  in  20  %  there  is  no  obvious  identifiable  cause.  Many  couples  have  combined  male  and  female  causes.
        The  male  causes  result  in  a  reduction  in  quality  and  quantity  of  sperms.
        The  female  causes  can  include one  or  more  of  the  following:
            Ovulation  defects  including  polycystic  ovarian  disease (PCO).
            Fallopian  tube  blockage  or  disease.

What  is  fertility  counseling?
        One   form  of  fertility  counseling  occurs  when  you  have  a  private  discussion  with   a  sympathetic  nurse  counselor.  You  share  with  her  your  feelings  and  concerns  about  your  fertility  status,    the  treatment  program  and  your  chances  for  pregnancy.   She  will  listen  patiently   to  you  and  answer  your  questions  as  best  she  can.  She  will  assist  you  in  resolving  your  concerns  and  enable  you  to  decide  on  the  next  course  of  action. 

What  is  the  available  range  of  fertility  treatment?

        The  treatment  of  choice  is  to  treat  the  underlying  cause.
        For  example,  if  your  problem  is  infrequent  ovulation,   ovulation  induction  is  the  appropriate  choice. If  you  have  PCO,  Metformin  will  be  helpful.   However  in  many  instances,  this  may  not  result  in  pregnancy  even  though  several  cycles  of  ovulation  induction  have  been   attempted.  It  is  at  this  time  that   IVF  may  be  appropriate.
        If  you  have  endometriosis,  then  the  preferred  treatment  is  to  clear  the  pelvis  of  the  disease  by  first  suppressing  ovulation  with  Depot  Lucrin  followed  by   laparoscopic  removal  of  cysts  and  destruction  of  endometriotic  deposits.   If  conception  does  not  occur  after  six  months  of  trying,  it  would  be  logical  to  try  additional  treatments.  One  is  to  employ  ovulation   induction  in  the  hope  of  increasing  the  chance  for  pregnancy.  The  other is  to  resort  to  IVF.   
     If  you  have  fallopian  tube  disease,  this  can  sometimes  be  corrected  by  laparoscopic  surgery.  However  in  instances  when  the  tubal  disease  is  severe,  it  may  be  more  effective  to  achieve  pregnancy  with  IVF.  Nevertheless,  laparoscopic   removal  of  dilated  hydrosalpinges  prior  to  IVF  would  optimize  the  outcome.    
If  your  husband  has  a  low  sperm  count,  a  sperm  enhancing  regimen  can  be  tried.  Intra-uterine  insemination  (IUI)  is  an  option  as  well.  However,  if  there  are  only  very  few  sperms,  the  only  remaining  avenue  would  be  to  resort  to  IVF  with  intra-cytoplasmic  sperm  injection  (ICSI).  Even  when  there is  absence  of  sperms  in  the  semen (azoospermia),  but  some  live  sperms  retrievable  from  the  testis,  pregnancy  can  still  be  achieved  by  ICSI.
        When  there  are  no  eggs  left  in  the  ovaries  or  if  there  is  no  sperm  production  in  the  testes,  the  last  resort  is  to  consider  use  of   eggs  or  sperm  from  donors.

What  is  In  Vitro  Fertilization? 
     In-vitro  fertilization  (IVF)  is  a  process  in  which  your  eggs  collected  from  your  ovaries  are  mixed  with  your  husbandís  sperms  in  a  test  tube  or  plastic  dish  with  the  objective  of  one  sperm  entering  one  egg   and  combining  to  produce  one  embryo.  One  to  three  embryos  are  then  placed  in  your  uterus  for  implantation  and  development  into  one  or  more  babies.
        IVF  is  recommended  if  you are  unable  to  conceive  in  the  normal  way  or  when  other  treatments  have  not  succeeded  in  producing  the  baby  that  you  so  earnestly  desire. 
     (See  Simplified  IVF  ICSI   protocol) 
        (See  ICSI,  fertilized  egg and  embryo)   
        (See  IVF  babies  and  children) 

What  tests  must  I  take  before  I  can  receive  IVF  treatment  in  Singapore?

        Tests  for  human  immune  deficiency  virus  (HIV),  syphilis,  hepatitis  B  virus,  Hepatitis  C  virus  and  Rubella  virus  (German Measles)  are  required  for  you  and  your  husband   and  should  be  done  in  a  laboratory  in  Singapore  within  the  six  months  preceding  the   IVF  attempt.  Protective  immunization  would  be  offered  to  you  if  you  are  not  immune  to  Rubella. 
     Optional  but  preferred  tests  are  hemoglobin,   hemoglobin  electrophoresis,  blood  group,  Toxoplasma  IgM,  AMH,  Thin-prep  cervical  smear  and  swab  form  your  cervix  for  Chlamydia. Your  husband  should  have  his  semen  cultured  for  bacteria  and  Mycoplasma. 
     On  your  first  or  second  menstrual  day,  your  Follicle stimulating  hormone  (FSH)  level  is  measured  and  your  antral  follicle  count  is  made  by  vaginal  probe  ultrasound  scan  to  determine  the  appropriate  starting  dose  of  ovarian  stimulation  medicine.

What  is  the  significance  of  a  raised  basal  follicle  stimulating  hormone  (FSH)  level?
        A  raised  basal  FSH  level  means  that  the  number  of  eggs  remaining  in  the  ovary  is  reduced.  A  higher  dose  of  ovarian  stimulation  medicine  would  be  required  to  produce  ripe  eggs.  Even  so,  some  of  the  eggs  may  be  sub-optimal  in  quality.
        If  the  level  is  very  high  and  in  the  menopausal  range,  this  indicates  that  there  are  no  eggs  left  in  the  ovary  which  are  capable  of  ripening.  Using  eggs  from  an  egg  donor  may  be  a  more  effective  approach. 


What  is  the  significance  of  a  low Anti  Mullerian  Hormone  level?
     An  AMH  level  below  0.5ng/ml  is  associated  with  poor  ovarian  response  and  fewer  eggs  to  harvest.  A  higher  dose  of   Gonal F  is  required  to  stimulate  egg  development.
     An  AMH  level  above  3.5ng/ml  is  associated  with  a  higher  probability  of  Ovarian  Hyperstimulation.
     AMH levels can also  be used as a guide when deciding on the dose of fertility drugs for ovarian stimulation. 

What  is  a  Follicle?
        This  is  a  fluid  filled  structure  which  houses  the  developing  egg  (oocyte).  The  covering  of  the  follicle  contains  cells  which  produce  the  female  hormone  (estrogen)  called  Estradiol 17beta.  After  release  of  the  egg  (ovulation),  these  hormone  producing  cells   switch  to  producing  the  implantation  supporting  hormone  called  Progesterone. This  structure  is  yellow  in  color  and   is  called  the  Corpus  Luteum.


What  is  the  Antral  Follicle  Count?
This  is  the  total  number  of  small  fluid-filled  structures  seen  in  both  ovaries  which  are  about 2-8mm  in  diameter  detected  by  vaginal  probe  ultrasound  scan  on  the  second  day  of  the  menstrual  cycle.  Each  follicle  contains  one  oocyte  (egg). The  higher  the  count,  the more  the number  of  eggs  which  can  be  harvested  after  stimulation.  A  low  count  is  one  with  less  than  10  antral  follicles.  This  indicates  a  poorer  response  to  ovarian  stimulation.  A  high  count  is  one  with  30  or  more  follicles.  This  indicates  a  condition  called  Polycystic  Ovaries.  There  is  a  higher  chance  of  hyperstimulation in  such  patients. 

What  are  the  medicines  used  for  fertility  treatment  in  IVF?   
        Microgynon. This is an oral contraceptive  tablet used in the preparation cyle to help adjust the timing of the start of the stimulation cycle.
        Lucrin. This is an LH Agonist which initially stimulates LH production from the brain and then later suppresses it so as to prevent your own LH from triggering ovulation before your eggs can be harvested. It is given in the form of a subcutaneous injection.
        Cetrotide. This is an LH Antagonist which suppresses LH prduction from the brain so as to prevent your own LH from triggering ovulation before your eggs can be harvested. It is given as a subcutaneous injection.
        Gonal F. This is Follicle Stimulating Hormone which stimulates your ovarian follicles to grow. It is given in the form of a subcutaneous injection.
        Pregnyl. This is Human Chorionic Gonadotrophin which acts like LH to trigger ovulation 36 hours after administration. It is also given to support the luteal phase. It is given as a subcutaneous injection or an intra-muscular injection.
        Crinone. This is progesterone. It permeates the uterus and  supports the endometrium to allow implantation of the embryo. It is given in the form of a gel inserted into the vagina with an applicator.  
        Cyclogest. This is progesterone. It increases the receptivity of the internal lining (endometrium) of the uterus to allow implantation of the embryo.It is given in the form of a pessary to be insterted either into the vagina or into the rectum. 
         Utrogestan. This is progesterone in the form of a round capsule. It can be used as a pessary to be insterted into the vagina or taken orally. It increases the receptivity of the internal lining (endometrium) of the uterus to allow implantation of the embryo
         Duphaston. This is a progestogen in the form of a tablet. It increases the receptivity of the internal lining (endometrium) of the uterus to allow implantation of the embryo. The tablets are taken orally.
         Progynova. This is estradiol valerate. an estrogen given together with progesterone to support the endometrium during the luteal phase. It is in the form of tablets taken orally. It is also used for maturing the uteine lining in thaw embryo transfer cycles. Other estrogen preparations include Oestrogel cream and  Vagifem pessary.
         Saizen. This is Human Growth Hormone given to improve egg quality. It is given in the form of a subcutaneous injection.
         Atosiban. This is an oxytocin antagonist which reduces uterine contractions to reduce the chance expulsion of the embryo after embryo transfer. It is diluted in a saline intravenous infusion.
  These  medicines  have  been  specially  selected  because  of  a  favorable  record  of  giving  consistent  and  optimal  response  for  IVF.  

What  are  some  of  the  complications  of  treatment  by  IVF?
        A  complication  is  an  undesirable  effect  associated  with  treatment. 
The  main  complication  of  IVF  is  ovarian  hyperstimulation  syndrome  (OHSS).
        The  second  complication  is  multiple  pregnancy  with  more  than  twins.  Eg  triplets,  quadruplets etc.
The  third  is  ectopic  pregnancy.  The  other  rare  complications  include  bleeding  and  infection  from  the  needle  puncture  at  egg  collection.

What  are  some   side  effects  of  ovarian  stimulation  medicines?

        The  most  important  is  ovarian  hyperstimulation  syndrome  (OHSS).
        The  second  is  multiple  pregnancy.
        The  other  complications  result  from  an  enlarged  ovary.  It  may  twist  upon  itself  and  result  in  torsion,  or  it  may  bleed  or  rupture,  requiring  operation.  Sometimes  a  functional  cyst  persists  after  the  cycle  is  over.

What  is  Ovarian  Hyperstimulation  Syndrome  (OHSS)?

        This  is  a  condition  in  which  many  follicles  are  produced   and  cause  accumulation  of  fluid  in  the  abdomen  and  sometimes  in  the  chest.  The  abdominal  fluid  causes  bloating.  The  fluid  in  the  chest  causes  breathlessness.
        This  condition  is  usually  temporary.  However  women  with  poly cystic  ovaries  and  those  with  high  AMH  have  an  increased  sensitivity  to  FSH  and  are  more  susceptible  to   severe  hyperstimulation.    Sometimes,  admission  to  hospital  is  required   and  drainage  of  the  accumulated  fluid  from  the  abdomen  and  occasionally  from  the  chest  may  be  done.  Treatment  with  concentrated  albumin  infusion  is  effective  in  reducing  the  severity  of  this  condition. Dostinex 0.5mg daily for 10 days may also be tried.
         The  preferred  approach  is  to  avoid  this  complication.  
If LH Antagonist cycle is employed, the HCG trigger can be replaced by LH Agonist Lucrin 0.5ml (2.5mg) given subcutaneously. Lucrin initially stimulates the production of LH by the brain. The additional luteal phase support required is oral Progynova together with Progesterone in oil by intramuscular injection. 
        If  hyperstimulation is anticipated, the dose of Gonal F can be gradually reduced or even stopped for up to 3 days before the HCG trigger
         Another  way  is  to  proceed  with  the  HCG  trigger (5,000 units),  harvest  all  the  follicles  and  freeze  store  the  embryos  for  future  transfer.  This  avoids  further  aggravation  of  OHSS  if  pregnancy  occurs.
        Cancellation  of  the  cycle  by  omitting  the  HCG  trigger  would  almost  completely  eliminate  the  risk  of  hyperstimulation.  For   these  cases,  the  Lucrin  or  Cetrotide  would  be  continued  for  three  extra  days  to  further  reduce  the  chance  of  spontaneous  LH  surge.  A  fresh  cycle  can  be  started  with  a  lower  dose  of  FSH.  


When  do  I  know  that  my  eggs  are  ripe?
        When  two  or  more  of  your  leading  follicles  are  20mm or  more  in  average  diameter  and  if  your  Estradiol  level  is  about  1,000 pmol  per  Lit  for  each  large  follicle,  your  eggs  are  mature  enough  to  have  the  HCG  trigger  injection.  Usually  there  will  be  clear  mucus  from  your  vagina  and  the  ultrasound  scan  would  show  an  endometrial  thickness  in  excess of  8mm.

What  happens  at  egg  collection?
        You  will  not  have  food  nor  drink  for  six  hours  before   the  procedure.  You  will  empty  your  bladder  and  be  placed  under  a  short  general  anesthesia  for   usually  less  than  fifteen  minutes.  A  17  gauge  needle  will  be  inserted  under  vaginal  probe  ultrasound  scanning.   The  follicles  will  be  emptied  systematically  and  the  aspirated  fluid  will  be  examined  under  a  dissecting  microscope  for  the  cumulus- oocyte  complex.   Antibiotics  will  be  given  and   after  a  three  hour  rest,  you  can  go  home.  You  may  experience  a  little  lower  abdominal  discomfort  for  a  short  while  and  some  pain-relief  medicine  will  be  given  to  you  to  bring  home.  There  may  be  some  bleeding  from  the  vagina  after  egg  collection.   This  is  usually  minimal  and  would  stop  within  a day. 

What  is  ICSI?

        Intra  Cytoplasmic  Sperm  Injection  (ICSI)  is  a  modification  of  IVF.
        ICSI  is  a  procedure  in  which  one  immobilized  sperm  is  sucked  into  a  very  narrow  pipette  and  then  injected  inside  the  egg,  allowing  fertilization  to  take  place.
        It  is  usually  employed  when  sperms  are  unable  to  enter  eggs  by  their  own  power.
        Most  forms  of  male  infertility  can  be  solved  by  use  of  ICSI. Sperm  donation  is  now less required.
        ICSI  can  also  be  used  to  maximize  the  yield  of  embryos. 
        (See  ICSI,  fertilized  egg  and embryo)

What  is  Assisted  hatching?
        Some  women  have  egg  shells  (zona pellucida)  which  are  hard  and  which  may  prevent  the  developing  embryo  from  hatching  and  implanting  in  the  uterus.  In  order  to  assist  in  hatching,  an  opening  is  made  in  the  shell  of  the  egg.    This  can  be  done  either  mechanically,  optically  (laser)  or  chemically  (acid).  
        In   ICSI  cases,  the  egg  shell  has  already  been  weakened  by  the  insertion  of  the  sperm  injecting  pipette.  In  theory,  this  would  allow  hatching  to  occur  more  easily.   

Can  my  eggs  be  fertilized?
     Fertilization  depends  on  the  quality  of  the  eggs  and  sperm.  With  ICSI,  the  main  variable  is  egg  quality.  Egg quality  depends  on  your  age,  AMH  and  basal  FSH  level.  Fertilization  is  increased  with  ICSI.

What   is  Embryo  transfer?
        This  is  the  process  in  which  fertilized  eggs  are  placed  inside  your  uterus  using  a  flexible  catheter (Wallace 1816N 23cm).  This   procedure  is  painless.   Insertion  of  the  catheter  is  done  slowly.  The use of trans-abdominal ultrasound scanning allows for guidance of the catheter tip to the upper cavity of the uterus. If entry into the uterine cavity is not successful, a bulb-tipped cannula is used (Cook  K-JETS 7019-SIVF).   Removal  of  the  catheter  is  also  done  slowly.   After  the  catheter  is  removed,   it  is  checked  under  the  microscope  to  ensure  that  all  the  embryos  have  been  placed  inside  the  uterus.

What  is  the  Ideal  Number  of  embryos  to  be  transferred?
        Usually  two  day-3  embryos  are  placed  inside  your  uterus  at  a  time.  With  three  embryos  transferred,  there  is  a possibility  of  a   triplet  pregnancy  .  Triplet  pregnancies  carry  a  much higher  chance  of  premature  delivery  and  should  be  avoided.  If  day-5  embryos (blastocysts)  are  used,  one  embryo  is  sufficient  in  younger  women.

Is  Bed  Rest  necessary  after  embryo  transfer?
        There does  not  appear  to  be  any  difference  in  the  chance  of  pregnancy  whether  there  is  bed  rest  or  not.  However,  it  is  preferred  that  you  do  not  to  engage  in  strenuous  activities.

Can  I  have  Sex  with  my  husband  during  the  two  weeks  after  embryo  transfer?
        It  has  not  been  proven  that  avoiding   coitus  during  the  two  weeks  after  embryo  transfer  makes  any  difference  to  the  chance  of  pregnancy.  However  most  couples  prefer  to  abstain  from  coitus.  

What  is  Implantation?
        This  is  the  process by  which  the  hatched  embryo  attaches  itself  to  the  internal  lining  of  your   uterus  and  starts  to  take  nutrition  and  oxygen  from  you.  This  takes  place  a  few  days  after  embryo  transfer. You  will  not  be  able  to  feel it.  

What  does  it  mean  if  I  have  slight  bleeding  during  the  14  days  after  embryo  transfer?
        Bleeding  may  be  due to  implantation  of  the  embryo  or  detachment  of  the  embryo  or  early  menses.  It  is  preferred  that  you  do   the  urine  test  for  pregnancy  at  the  designated  time  (usually  sixteen  days  after  embryo  transfer)  in  order  to  clarify  the  reason  for  the  bleeding.

When  is  the  earliest  time  I  can  test  for  pregnancy?

        For the urine  pregnancy  test,  you  should  use  your  first  morning  urine  sixteen days  after  the  day3  embryo  transfer  or  fourteen  days  after  day5 (blastocyst)  transfer.    Doing  it  earlier  may  produce  a  negative  result  even  if  you  are  actually  pregnant  because  the  level  of  HCG  from  the  very  early  pregnancy  may  not  be  sufficient  to  show  up  in  the  urine  test.  On  the  other  hand,  if  you  are  given  implantation  (Luteal)  phase  support  in  the  form  of  injections  of  HCG  (Pregnyl),  you  may  get  a  positive  result  even if  you  are  actually  not  pregnant. Hence,  it  can  be  misleading  to  do  the  urine  pregnancy  test  too  early. If  you  want  your  blood  tested  for  HCG,  you  can  do  it  two  days  earlier  than  the  urine  test.

What  is  Embryo  freezing  and  storage?
        Freezing  has  been  replaced  by  Vitrification  (make into 'glass').   This  involves  immersing  the  embryo  in  a  dehydrating and  cryo-protecting  solution  containing  hydroxipropyl cellulose  and  trehalose  and  plunging  the  embryo  into  liquid  nitrogen  for  vitrification  and  storage  at  -196 degrees Centigrade.  The  embryos  can  survive  indefinitely.  In  practice,  they  are  thawed  and  used  for  transfer  within  five  years.  Survival  is  better  after  vitrification  as  compared  to  slow  freezing.

Can  my  frozen  embryos  survive  storage?

        The  quality  of  your  embryos  is  the  main  determinant  for  survival  and  implantation.  Expected  survival   is  about  eighty  percent.  Quality  of  embryos  is  determined  largely  by  the  quality  of  your  eggs  (oocytes).

How  do   I  undergo  a  Thawed  embryo  transfer  in  a  natural  cycle?
     If  you  have  a  regular  ovulatory  cycle.  One  way  is  to  test  your  urine  twice  daily  from  day  12   to  day  16  for  the  Luteinizing  hormone  surge.  This  would  show  as  a  definite  double  line  in  a  plastic  cassette.  You  will  be  given  an  injection   of  HCG 10,000  units  (Pregnyl) under  your  skin of your tummy . 
If  your  embryos  have  been  frozen  at  the 6  or 8  cell  stage,   transfer  will  take  place  five  days  after  the  injection.  
On  the  day  of  transfer,  you  will  have  a  trans abdominal  ultrasound  scan  to  determine  the  position  of   your  uterus  and   the  length  of  the  cavity.  
The  number  of  embryos  to  be  transferred  will  be  decided  upon  and  they  will  be  thawed  and  cryo preservative  washed  away.  The  thawed  embryos  would  be  inspected  for  viability  before  transfer. 
        Three days before embryo transfer, luteal  phase  support  is  started.  Vaginal progesterone 90mg (Crinone) is inserted  two  times a day  for  20  days.  
        On  the  day  of  embryo  transfer,  the  implantation  (luteal)  phase  support  is  also augmented with  HCG (Pregnyl)  2,500 units  under  the  skin. This is repeated every three days for a total of 3 times.
Sixteen  days  after  embryo  transfer,  the  urine  will  be  tested  for  pregnancy.  If  you  are  pregnant, Crinone will be continued for the next 10 weeks. You will also be given folic acid 5 mg daily and salbutamol (Ventolin) 1 mg twice daily.  

How  do I undergo Thawed embryo trnasfer in an  Ovulation  Induction  cycle?
1          You   will  take  one  tablet  (50mg)  of  clomiphene  citrate  (Duinum)  from  day  3  to  day  7  of  your  menstrual  cycle.
2          On  day  8  of  your  menstrual  cycle,  you  will  be  given  one  ampoule  of  Gonal F (75 units),  under  the  skin  of  your  tummy  (abdomen) through  a  27  gauge  very  fine  needle.  This  is  repeated  on  day  10.
3          You  would  be  seen  on  day  12  of  your  menstrual  cycle  to  check  the  growth  of  your  follicles  with  a  trans-vaginal  probe  ultrasound  scan.
4          If  there  are  more  than  three  follicles  greater  than  14 mm  in  diameter,  the  third  dose  of  Gonal F  is  omitted.  This  would  reduce  the  chance  of  ovarian  hyper stimulation  syndrome  (OHSS).
5         Your  urine  is  tested  twice  daily  from  day  12   to  day  16  for  the  Luteinizing  hormone  surge.  This  would  show  as  a  definite  double  line  in  a  plastic  cassette.  You  will  be  given  an  injection   of  HCG 10,000  units  (Pregnyl) under  your  skin of your tummy . 
If  your  embryos  have  been  frozen  at  the 6  or 8  cell  stage,   transfer  will  take  place  five  days  after  the  injection.  
On  the  day  of  transfer,  you  will  have  a  trans abdominal  ultrasound  scan  to  determine  the  position  of   your  uterus  and   the  length  of  the  cavity.  
The  number  of  embryos  to  be  transferred  will  be  decided  upon  and  they  will  be  thawed  and  cryo preservative  washed  away.  The  thawed  embryos  would  be  inspected  for  viability  before  transfer. 
9         Three days before embryo transfer, luteal  phase  support  is  started.  Vaginal progesterone 90mg (Crinone) is inserted  two  times a day  for  20  days.  
10       On  the  day  of  embryo  transfer,  the  implantation  (luteal)  phase  support  is  also augmented with  HCG (Pregnyl)  2,500 units  under  the  skin. This is repeated every three days for a total of 3 times.
Sixteen  days  after  embryo  transfer,  the  urine  will  be  tested  for  pregnancy.  If  you  are  pregnant, Crinone will be continued for the next 10 weeks. You will also be given folic acid 5 mg daily and salbutamol (Ventolin) 1 mg twice daily.

How do I undergo a Thawed embryo transfer in a hormone replacement cycle?  
       This  applies  if you  do  not  have  a  regular  menstrual  cycle  or  are  receiving  donated  oocytes.  
 When required, withdrawal bleeding is induced with one 5mg tablet of Norethisterone twice daily for five days. 
      In order to simulate  the  proliferative  phase  of  the  menstrual  cycle, Estradiol valerate (Progynova)  2mg,  three tablets  twice  a  day  are  given from day 3 of your menstrual cycle for  12  to  20  days  until  the  endometrium  is  more  than  8mm  in  thickness  and  there  is  clear  cervical mucus.
        To  simulate  the  secretory  phase  of  the menstrual  cycle,  vaginal progesterone  90mg  (Crinone)  is  inserted   two  times  a  day  for  20  days       
        Embryo  replacement  takes  place  3 days  after  starting  progesterone.  On  the  day  of  transfer,  you  will  have  a  trans-abdominal  ultrasound  scan  to  determine  the  position  of   your  uterus  and   the  length  of  the  cavity. 
        The  number  of  embryos  to  be  transferred  will  be  decided  upon  and  they  will  be  thawed  and  cryo-preservative  washed  away.  The  thawed  embryos  would  be  inspected  for  viability  before  transfer.  
        Urine  is  tested  for  pregnancy  16  days  after  embryo  transfer.  If  pregnancy  occurs,  Progynova  and  Crinone  will  be  continued  for  another  10 weeks.  You  will  also  be  given  folic  acid  5 mg  daily,  salbutamol (Ventolin) 1 mg   twice  daily  and  Duphaston  10  mg  three times  daily.

hat  are  the  Factors  which  influence  outcome?

        The  chance  of  pregnancy  is  influenced  by  your  age, your  AMH level  and  your  basal  FSH  level.  In  general,  the  younger  you  are,  the  better  the  outcome. 
     The  chance  of  pregnancy  is  also  dependent  on  the  number  of  embryos  transferred.  Although  more  embryos  transferred  increases  the  chance  of  pregnancy,  it  also  results  in  a  higher  chance  of  multiple  pregnancy  with  its  associated  problem  of  premature  births.  In  practice,  two  or  three  embryos  are  transferred..   

What  happens  at  The  first  appointment?
        It  is  preferred  that  you  bring  along  all available  previous  tests  that  you  and  your  husband  have  undergone  to  show  the  fertility  specialist.  Dr.  Charles  MPL  will  review  your  menstrual  history,  past  tests  and  treatments  and  then  examine  you  and  your  husband.  You   will  be  given  a  provisional  diagnosis  as  to  the  likely  cause  for  your  inability  to  conceive.  Based  on  the  findings  obtained,  a  series  of  additional  tests  would be  ordered  and  a  provisional  plan  of  treatment  outlined.
        If  the  treatment  is  IVF,  the  plan  would  include  blood  tests,  counseling,  ovarian  stimulation,  egg  collection,  embryo  transfer,  luteal  phase  support  and  test  for  pregnancy.
        An  appointment  is  given  at  a  later  date  to  review  the  results  of  tests  ordered  and modify  the  treatment  plan  where  appropriate.

What  are  the  Requirements  for  IVF  Treatment  in  Singapore?
These  requirements  only  apply  to  IVF  performed  in  the  Republic  of  Singapore.
        Valid  marriage  license.
        Below  45  years  of age.
        Valid  indication.
        Both tested  negative  for  human  immune  deficiency  virus  (HIV)  in a  Singapore  laboratory  within  the  last  6  months. 
        Tested  for  syphilis,  hepatitis B  and  Hepatitis C  in  a  Singapore  laboratory  within  the  last  6  months.
        Tested  for  German  Measles  (Rubella).

What  advice   would  you  give  to  an  Overseas  couple  who  want  to  come  to  Singapore  for  IVF  treatment?
         It  would  be  useful  if  you  can  arrange  for  your  blood  to  be tested  for  FSH  level  on  day  2  of  your  menses  in  your  home  country.  You  and  your  husband  should  arrive  in  Singapore  just  after   your  next  menses  has  stopped.  This  would  allow  you  time  for  preliminary  consultation,  counseling  and  tests.  These  will  take  approximately   three  days,  after  which  you  and  your husband  may  return  to  your  home  country  with  a  supply  of  medicine.   
        You  will  return  to  Singapore  just  prior  to  your  menses  and  stay  for  approximately  three  weeks.   Your  husband  will  come  to  Singapore  once  the  egg  retrieval  day  has  been  decided  upon.  He  will  stay  for  only  two  days.  If  he  has  elected  to  freeze  and  store  his  sperms  at  the  first  visit,  it  may  not  be  necessary  for  him   to  make  the  second  trip.
        For  thaw  replacement,  you  will  require  to  be  in  Singapore  for  about  seven  days.  Your  husband  is  not  required  to  be  present.
        Please  click  the  following 
Singapore Immigration Hyperlink  to  find  out  whether  you  require  a  visa  to  enter  Singapore.     
        Please  contact   Dr.  Charles  MPL   if  you  require  further  information.


How  do  I  contact   Dr.  Charles  MPL ?
        The  fastest  method  is  to  telephone  Dr.  Charles  MPL  at    Tel:   (65) 6737 3666  or   Fax:  (65) 6738 3803
If  you  prefer  e-mail,  you  can  click  on  this  address:   provided  your  Microsoft  Outlook  Express  has  been  properly  configured  to  send  e-mail.   Otherwise,  you  can  copy  down  this  address,  minimize  this  web page,  select  your  usual  web  courier  and  then  send  your  e-mail.

Where  is   Dr.  Charles  MPL's  clinic?
        3  Mount  Elizabeth,
        #13-02, level 13,
        Mount Elizabeth Medical Center,
        Singapore 228510
        Republic of Singapore.
         (click here  for map)

What  Accommodation  is  available  close  to   Dr.  Charles  MPL's  clinic  in  Singapore?
    The  following  are  the  hyperlinks  to  some  of  the  nearby  hotels  which  are  within  walking  distance.     

                        York Hotel                tel    +65 6737 0511     
                                Elizabeth Hotel             tel   +65 6738 1188                
                                The Quincy                   tel   +65 6496 7699
                                Grand Park Orchard     tel   +65 6603 8888 
                                Mandarin Orchard       tel   +65 6737 2200
                                Marriott Hotel              tel   +65 6735 5800
                                Grand Hyatt Hotel       tel   +65 6738 1234    

    Otherwise,  you  may  like  to  find  other  hotels  at:  


What  is  the  Sperm  Improvement  Regimen?
        It  is  preferred  that  every  husband  be  advised  to  attempt  to  improve  the  quantity  and  the  quality  of  his  sperms  in  order  to  enhance  the  likelihood  of  fertilization  and  conception.  The  main  idea  is  to  keep  the  scrotum  and  testes  cool.  Sperm  production  is  improved  when  the  testes  are  exposed  to  a  lower  temperature.  The  following  advice  would  be  given  to  your  husband. 
        Wear  loose,  boxer  style,  cotton  or  satin  underwear.  Wear  satin  pajama  pants.
        Wear  only  loose  pants  and  avoid  jeans.
        Use  a  cool  seat  cover  for  his  vehicle  and  avoid  sitting  on  hot  surfaces.
        Keep  his  legs  apart  when  seated  and  do  not  cross  them.
        Shower  with  cool  water  and  avoid  hot  baths  and  sauna.
        Spray  cold  tap  water  on  his  private parts  for  one  minute  at  each  bath.
        Take  one  capsule  of  vitamin  E  (400 units). daily
        If  his   sperm  count  is  below  10 million  per  ml,  a  supplement  containing co-enzyme Q10  can  be  tried.  
If  his  scrotal  skin  is  thickened  and  itchy,  he  has  fungal  disease  and  requires  anti-fungal  cream  and  powder.  
        If  he  has  a  varicocele,  he  can  have  his   enlarged  veins  surgically  tied  by  a  Urologist.
        If  he  has  no  sperm  in  his  semen  and  his  testes  is  normal  in  size,  the  absence  of  sperms  is  probably  due  to  obstruction.  He  is  referred  to  a  Urologist  to  explore  the  testes and  epididymis  and  to  obtain  sperms  for  freeze  storage  for  future  intra-cytoplasmic  sperm  injection  (ICSI).

What  is  Intra  Uterine  Insemination   (IUI)?
1.     Raw  semen  is  brought  to  the  laboratory  within  one  hour  of  production. 
   Culture  medium  is  layered  on  top.  The  specimen  is  left  in   the  incubator  at  37  degrees  Celsius  for  one  to  two  hours.  The  highly  motile  sperms  will  swim  up  into  the  culture  medium.
3.     The  enriched  upper  layer  is  then  removed  and  sent  to  the  clinic  where  it  is  flushed  into  the  uterus  using  a  flexible  catheter. 
4.      It  is  important  to  load  the  catheter  correctly  so  that  air  is  not  introduced  into  the  uterine  cavity  and  block  the  fallopian  tubes. 
     This  procedure  is  performed  during  the  time   of  ovulation  in  order  to  increase  the  chance  of  conception.
6.      IUI  is  more  effective  when  combined  with  ovulation  induction. 

(See  IUI  etc  babies  and  children)

How  is  Ovulation  Induction  (super-ovulation)  performed?
           If  you  have  at  least  one  fallopian  tube  which  is  not  blocked,  and  if  your  husbandís  sperm  concentration  is  at  least  5  million  per  ml,  and  if  you  have  not  already  tried  this  treatment  method,   three  cycles  of  ovulation  induction  may  be  tried.
1.       You   will  take  one  tablet  (50mg)  of  clomiphene  citrate  (Duinum)  from  day  3  to  day  7  of  your  menstrual  cycle.
2.       On  day  8  of  your  menstrual  cycle,  you  will  inject  one  ampoule  of  Gonal F (75 units),  under  the  skin  of  your  tummy  through  a  fine  needle  in  the  area  4cm below  the  belly button.  
3.       This  is  repeated  on  day  10  and  day  12  of  your  menstrual  cycle.  You  can  do  the  injection  yourself  or  get  a  nurse  or  family  doctor  to  do  it.  Do  not  get  a  get  a  gynecologist  to  do  it  as  he  may  prefer  to  use  his  own  style  of  treatment.
4.       Use  your  second  morning  urine  to  test for  Luteinizing  hormone (LH). This  would  be  performed  from  day  12  to  16  of  your  cycle.  The  LH  test  kit  is  a  cassette  into  which  a  few  drops  of  urine  is  placed.  You  can  read  the  result  in  fifteen  minutes. The  appearance  of  two  lines  indicates  the  LH  surge  which  means  imminent  ovulation. This  is  expected  to  occur  around  day  15 of  your  menstrual  cycle  if  you  have  a  normal  28-30  day  cycle.  
5.       Have  sexual intercourse  on  the  night of  the  LH surge and  two  nights  later.  Place  three  pieces  of  tissue  paper  at  your  vulva  and  close  your  legs  and  turn  to  the  side  to  prevent  leakage  of  the  semen.  Do  not  get  up  for  an  hour.  This  is  to  allow  time  for  the  moving  sperms  to  swim into  your cervical  mucus.  After  one  hour,  you  can  pass  urine  and  wash  your  vulva.  You  will  notice  some  semen  coming  out.  Do  not  worry.  This  contains  mainly  the  non-moving  sperms.
6.       (When  you  have  sexual  intercourse  at  other  times  of  your  menstrual  cycle,  you are  free  to  get  up  to  pass  urine  and  wash  immediately  after  the  intercourse.)
7.       If  your  menses  is  delayed  for  one  week,  test  your  urine  or  pregnancy.  If  it  is  positive,  see  me  or  your  local  gynecologist  one  week  later  for  an  ultrasound  scan to  look  for  the  gestational  sac.  
8.       If  your  menses  comes,  you  would  like  to  proceed  to  super-ovulation  and  intra-uterine  insemination.  Write  the  date  of  the  first  day  of  your  menstrual  cycle  on  the  time-table  provided  and  fax  it  to  +65 6738 3808.  Take  one  tablet  of  Duinum  50mg  daily  from  the  second  day  of  your  menses for  5 days.
9.       Come  to  Singapore  on  seventh  day  of  your  menstrual  cycle  and  see  me  for  ovarian  stimulation  with  Gonal F.  You  will  stay  in  Singapore  for about  one  week.
10.     Once  your  urine  is  tested  positive  for  the  LH  surge,  your  husband  will  come  to  Singapore  that  night. 
11.     The  next  morning,  your  husband  will  produce  a  semen  specimen  at  8am  in  the  hotel  and  bring  it  to  MEFC  laboratory  before  9 am.   If  he  prefers,  he  can  produce  his  semen  in  the  Mount  Elizabeth  Fertility  Center  at  8.30 am.  MEFC  lab  will  extract  the  live  sperms  within  two  hours. You  will  collect  the  washed  sperms  at  11 am  and  bring  it  to  Dr Limís  clinic  for  insemination.  
12.     Do  not  pass  urine.  A  full  bladder  will  allow  ultrasound  scanning  of  your  uterus  to  help  in  guiding  the  Wallace  catheter  into  your  uterus.  Intra-Uterine  Insemination  (IUI)  is  usually  completed  by 12  noon.
13.     Both  you  and  your  husband  can  return  to  your  home  country  at  3pm  on  the  day  of  insemination.  

What  is PCO  (poly cystic ovary)?
      Poly  cystic  ovary  is  a  benign  condition  in  which  there are  many  small  follicles  in  the  ovaries  usually  arranged  as  a  ring  like  a  pearl  necklace  around  a  central  solid  core.  This  condition  is  associated  with  impaired  insulin  metabolism.  It  is  manifested  by  irregular  and  infrequent  menstrual  cycles,  sub-fertility,  and  a  higher  rate  of  miscarriage. Women  who  are  given  ovulation  inducing  medication  often  over-respond  sometimes  resulting  in  ovarian  hyperstimulation  syndrome.     
      There  are  three  degrees  of  severity.  The mildest is  polycystic ovarian morphology  (PCOM).  PCOM patients  have  a  normal  body  mass  index  (BMI).  The  intermediate  form  is  poly cystic  ovarian  syndrome  (PCOS).  PCOS  patients  are  also  overweight  (BMI > 25) and  have  more  hair over  the  lower  abdomen  and  legs.  The  severe  form  is  polycystic  ovarian  disease  (PCOD).  PCOD  patients  also  suffer  from  diabetes  and  hypertension.
       Metformin  is  the  treatment  of  PCO. 
Metformin  partially  corrects  the metabolic  effects  of  PCO.  It  is  also  used  to  treat diabetes.  It's  side  effects  include  nausea,  dyspepsia,  gastic  pain  and  weight  loss.  It  should  be  started  in  gradually  increasing  doses  of  500mg after  meals  up  to  three  times a  day.  Continuation  of   500 mg  Metformin  during  pregnancy  up  to  12  weeks  may  reduce  the  chance  of  miscarriage.  

What  are  the  Fallopian  tube  patency  tests?
        Your  fallopian  tubes  will  be  checked  for  blockage.
        The  initial  preference  is  to  perform  an  X-ray  examination  called  Hysterosalpingogram  (HSG).  This  involves  coming  on  day  7  or  day  8  of  your  menstrual  cycle.  You  will  be  brought  to  the  X-ray  department.  A  radio-opaque  liquid  will  be  flushed  into  your  uterus  and  fallopian  tubes.  An  X-ray  is  taken  to  show  the  liquid  spilling  out  from  your  tubes.  There  will  be  some  discomfort  when  you  undergo  this  examination. 
     Since  ovulation  induction  treatment  can  help  some  couples  get  pregnant  with  minimal  discomfort,  and  since  the  majority  of  X-ray  examinations  of  fallopian  tubes  show  no  blockage,  the  initial  preference   is  to  try  one  cycle  of  ovulation  induction  before  proceeding  to  HSG.
        Another  way  to  assess  whether   your  fallopian  tubes  are  blocked  is  to  perform  an  operation  called  video-laparoscopy and  hydrotubation.  This  is  an   invasive  procedure  involving  the  insertion  of  instruments  through  the  abdominal  wall  to  see  your  uterus,  ovaries  and  fallopian  tubes.  It  will  be  performed  painlessly  under  general  anesthesia.
        Methylene  blue  is  added  to  sterile  water  and  flushed  into  the  uterus  and  out  through  the  tubes  to  test  for  blockage.  A  major  advantage  of  this  procedure  is  that  various  problems  which  may  be  the  cause   of  your  failure  to  conceive  can  also  be  corrected  at  the  same  time.  These  are  Endometriosis,  ovarian  cyst  and  pelvic  adhesions.  Even  some  blocked  fallopian  tubes  can  be  opened.    The  laparoscopic  procedure   can  be  used  for  diagnosis  as  well  as   for  treatment.
        Since  ovulation  induction  treatment  can  help  some  couples  get  pregnant  with  minimal  discomfort,  and  since  the  majority  of  laparoscopic   examinations  of  fallopian  tubes  show  no  blockage,  the  initial  preference   is  to  try  at  least  one  cycle  of  ovulation  induction  before  proceeding  to  the  operation.

What  are  the  Tests  for  ovulation?

        Ovulation  status  is  assessed  by  noting  menstrual  cycle  length  and  regularity.   If  you  have  a  cycle  length  shorter  than  twenty  six  days,  it  is  useful to  do  a  basal  Follicle  stimulating  hormone  (FSH)  test  on  the  second  day  of  your  menstrual  cycle to  see  your  egg  reserve. 
     If  you  have  intervals  between  menses  of  longer  than  34  days,  poly cystic  ovar(PCO)  is  suspected.  This  is  confirmed  be  finding  a  ring  of  small  follicles  in  your  ovaries  on  ultrasound  scanning.  In  PCO,  the  basal  Luteinizing  hormone  (LH)  is  usually  raised  and  can  be  more  than  double  the  level  of  your  Follicle  stimulating  hormone  (FSH)  on  the  second  day  of  your  menstrual  cycle.
        If  you  have  an  irregular  menstrual  cycle  and  problem  with   ovulation  is  suspected,  you  will  be  given  an  appointment  to  return  on  day  2  of  your  next  menses  for  your  blood  to  be  taken  for  testing  of  hormones:  Follicle  stimulating hormone,  Luteinizing  hormone,  Estradiol,  Testosterone,  Thyroid  stimulating  hormone  and  Prolactin.
        The  egg  develops  within  a  fluid  filled  structure  called  a  follicle.  Usually  some  fourteen  days  after  the  first  day  of  the  menses,  this  follicle  bursts  open  (ovulate)  to  release  the  egg  (oocyte).  The  remaining  follicle  wall  develops  into  a  yellow  body  (corpus luteum)  which  produces  a  hormone  called  Progesterone.  Progesterone  prepares  the  internal  lining  (Endometrium)  of  the  uterus  for  implantation  of  the  fertilized  egg  (embryo).  A  raised  progesterone  level  some  seven  days  before  the  expected  next  menses  indicates  that ovulation  has  taken  place. 
     Progesterone  also  raises  the  basal  body  temperature  (BBT).  BBT  is  your  body  temperature  taken  on  first  waking  up  in  the  morning.  When  charted  over  a  menstrual  cycle,  a  shift  to  a  higher  temperature  is  seen  at  about  mid-cycle  denoting  ovulation.  
     The  developing  follicle  can  be  seen  by  use  of  a  vaginal  probe  ultrasound  scan.  In  unstimulated  cycles,   only  one  of  the  many  small  follicles  would  grow  and  ovulate.  This  can  be  tracked  by  using  the  trans vaginal  probe  ultrasound  scan.  In  unstimulated  cycles, ovulation  is  imminent  when  the  leading  follicle  is  more  than  sixteen  mm  in  average  diameter.  However,  when  you  have  received  medicines  to  stimulate  egg  production,  ovulation  usually  occurs  after  the  leading  follicle  reaches  twenty  mm in  average  diameter.
        The  endometrium  can  show  the  influence  of  progesterone.  A  biopsy  specimen  of  endometrium  can  be  used  to  indicate  that  ovulation  has  occurred.   However,  the  biopsy  procedure  can  be  uncomfortable. 
     Most  of  the  tests  show  ovulation  only  after  it  has  occurred  and  is  not  useful  in  predicting  imminent  ovulation  for  the  purpose  of  timing  coitus  or  insemination.
        The  urine  Luteinizing  hormone  test  can  predict  ovulation  within  24  to  36  hours.  This  is  a  do-it-yourself  urine  test  on  the  second  morning  urine  specimen  during  the  five  days  when  ovulation  is  anticipated.
        For  tracking  of  ovulation  and  timing  of  coitus  or  intra uterine  insemination,  the  preference  is  to  use  the  vaginal  probe  ultrasound  scan  to  assess  follicle  size.  Since  the  follicle  grows  at  about  2mm  per  day,  the  time it  reaches  20mm  can  be  predicted.     The  urine  LH  test  is  the  used  at  around  the  predicted  time  to  anticipate  the  day  of  ovulation  more  precisely.  

What  is  Operative  Laparoscopy  for  Infertility? 
     This  is  a minimally  invasive  operation,  performed  under  general  anesthesia, where  small incisions  in  the  abdomen  allow  special  instruments  access  to  view  the  pelvic  organs  and  to  correct  problems  in  the  pelvis.
Laparoscopy  is  used  for  assessing  the  state  of  health   of  the  fallopian  tubes.   The  fallopian  tubes  are  not  blocked  if  there  is  spillage  of  methylene-blue  dye  tinted  water  flushed  into  the  uterus  from  below.
     Laparoscopic  surgery  can  permit  the   removal  of  ovarian  cysts  and  myoma,  separation  of  adhesions  and  destruction  of  deposits  of  endometriosis.  The  objective  is  to  restore  the  pelvis  to  a  healthy  state.
        The  best  time  to   perform  laparoscopy  is  after  the  menses.  The  day  before  the  procedure,  medicine  is  taken  to  clear  the  intestines. 
        At  the  umbilicus  a  1  cm  incision  is  made  for  the  laparoscope.  The  pelvic  organs  are  inspected  and  another  two  or  three  0.5  cm  incisions  are  made  in  the  lower  abdomen  for   specialized  instruments  to  perform  the  required  surgery.  The  duration  of  surgery  varies  according  to  the  task  at  hand  and  varies  between  half  an  hour  to two  hours.
         After  the  procedure,  you  will  only  feel  minimal  discomfort  and  should  be  able  to  go  home   the  next  day  and  be  able  to  go  back  to  work  within  a  week.
        If  laparoscopy  is  done  for  fertility  assessment,  it  is  preferred  to  also  have   a  hysteroscopic  examination  at  the  same  time.

What  is  Hysteroscopy?
        Hysteroscopy  is  a  procedure  of  inspecting  the  inside  of  the  uterus  with   an  optical  instrument   (hysteroscope)  inserted  through  the  cervix from  below.  This  allows  abnormalities  in  the  uterine  cavity  to  be  seen  and  dealt  with.  Hysteroscopy  performed  before  IVF  is  useful  because  it  permits  polyps  and  other  problems  within  the  uterus  to  be  seen  and  corrected.  It  also  enlarges  and  smoothens  the  canal  leading  from  the  neck  of  the  uterus  (cervix)  to  the  uterine  cavity  proper.  This  ensures  ease  of   replacement  of  the  embryo  and  improves  the  chance  of  pregnancy.
        Hysteroscopy   is  usually  done  as  a  day  surgery  procedure.  A  tablet  of  Cytotec  is  placed  in  the  vagina  two  hours  before  the  procedure  to  cause  the  neck  of  the  uterus  to  open.  A  short  general  anesthesia  allows  hysteroscopy  to  be  performed  painlessly.   Saline  or  glycine  is  infused  at  100mm  Hg.  to  distend  the  uterine  cavity  in  order  to  allow  the  inside  of  the  uterus  to  be  inspected.


 Home Page,     Children's party,      Introduction,      First Consultation,      Tests,      Indications,      IVF-ICSI  Protocol,      FAQ,     Contact Dr Charles,     Map of location,     Indonesian


       Copyright  ©   2014   All  rights  reserved